Paguei o remédio que o plano negou: como pedir reembolso

Atualizado em 11/10/2026.

Diante da urgência, muitas pessoas compram o remédio negado pelo plano e só depois discutem a cobrança. Isso é possível, mas é importante entender a diferença entre o reembolso previsto na lei e no contrato e o ressarcimento de despesas causadas por uma negativa indevida.

Reembolso previsto na lei e no contrato

O art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 garante o reembolso das despesas feitas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, quando não for possível usar a rede do plano, nos limites das obrigações contratuais e de acordo com a tabela de preços praticada pelo produto, com pagamento em até 30 dias após a entrega da documentação.

Em 2020, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no EAREsp 1.459.849/ES, afirmou que o reembolso de despesas feitas fora da rede credenciada só pode ser admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento.

Ressarcimento após negativa indevida

Quando a operadora nega indevidamente uma cobertura obrigatória e o beneficiário arca com o custo, o valor pago pode ser cobrado como dano material. Em 2025, a Terceira Turma do STJ registrou que a jurisprudência admite o reembolso integral das despesas quando comprovada a omissão da operadora em indicar prestador credenciado apto a prestar o serviço prescrito, o que caracteriza inadimplemento contratual (REsp 2.206.003).

O assunto ainda será uniformizado: o STJ afetou o Tema 1.375 para definir a obrigação de a operadora custear ou reembolsar despesas feitas fora da rede credenciada, e a sua extensão, nos casos de insuficiência da rede ou de urgência e emergência.

Prazo para cobrar

Segundo a Segunda Seção do STJ (REsp 1.756.283/SP e REsp 1.805.558/SP, julgados em 2020), é de dez anos o prazo prescricional para pedir o reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato, mas não pagas pela operadora.

Documentos necessários

• notas fiscais ou recibos em nome do beneficiário;
• receita e relatório médico;
• negativa da operadora por escrito ou o protocolo do pedido;
• contrato do plano;
• comprovantes de pagamento.

Passo a passo

1. Peça o reembolso à operadora, com todos os documentos, e guarde o protocolo.
2. Se houver recusa ou pagamento parcial, registre reclamação na ANS (Disque ANS 0800 701 9656).
3. Persistindo o problema, procure o Procon, o Juizado Especial Cível ou um advogado.

Perguntas frequentes

O plano pode reembolsar só o valor da tabela?

No reembolso de urgência e emergência previsto na lei, a referência é a tabela do plano. Quando há negativa indevida de cobertura obrigatória, o STJ tem admitido o reembolso integral em situações como a omissão da operadora em indicar prestador apto. O Tema 1.375 deve uniformizar o assunto.

Posso pedir também dano moral?

Pode, mas, desde o Tema 1.365 do STJ, a recusa indevida, por si só, não gera dano moral presumido. Veja danos morais por remédio negado.

Comprei o remédio sem pedir ao plano antes. Tenho direito?

A discussão tende a ser mais difícil: sem o pedido prévio e a negativa, a operadora pode alegar que não teve a chance de cobrir o tratamento. Sempre que possível, faça o pedido e guarde o protocolo antes de comprar.

Veja também: plano de saúde negou remédio e remédios durante a internação.