Plano de saúde negou cobertura: o que diz a lei e o que fazer

Atualizado em 10/10/2026.

O plano de saúde negou um exame, uma cirurgia ou um tratamento? A negativa nem sempre é válida. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), as regras da ANS e decisões recentes do Supremo Tribunal Federal definem o que deve ser coberto, inclusive alguns tratamentos fora da lista da ANS. Veja os principais pontos e o que fazer.

O rol da ANS e os tratamentos fora da lista

O rol de procedimentos da ANS é a referência básica de cobertura para os planos contratados a partir de 1999 e para os adaptados à lei (art. 10, § 12, da Lei 9.656/1998). Desde a Lei 14.454/2022, tratamentos prescritos por médico ou dentista que não estejam no rol também devem ser cobertos em certas condições (art. 10, § 13).

Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o STF fixou critérios cumulativos para a cobertura de tratamentos fora do rol:

• prescrição por médico ou dentista assistente;
• ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente de inclusão do procedimento no rol;
• inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
• comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível;
• registro na Anvisa, quando exigido.

Urgência, emergência e carências

A cobertura é obrigatória nos casos de emergência (risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, declarado pelo médico) e de urgência (acidentes pessoais ou complicações na gestação) (art. 35-C da Lei 9.656/1998).

Situação	Carência máxima permitida
Urgência e emergência	24 horas
Parto a termo	300 dias
Demais casos	180 dias

Esses são os prazos máximos previstos no art. 12, V, da lei. O contrato pode prever prazos menores, nunca maiores.

O que fazer quando o plano nega

1. Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula do contrato usada;
2. Peça ao médico um relatório explicando a necessidade do tratamento, a urgência e por que alternativas do rol não servem;
3. Registre reclamação na operadora (SAC e ouvidoria) e guarde os protocolos;
4. Registre reclamação na ANS, pelo site ou pelo Disque ANS;
5. Em casos urgentes, a Justiça pode ser acionada com pedido de liminar.

Pontos de atenção

• Planos antigos, contratados antes de 1999 e não adaptados, seguem regras do próprio contrato, com algumas proteções;
• A operadora não pode negar atendimento de urgência ou emergência alegando carência além de 24 horas;
• Reajustes, cancelamento unilateral e portabilidade têm regras próprias da ANS.

Perguntas frequentes

O plano pode negar um tratamento só porque não está no rol?

Não automaticamente. Se os critérios fixados pelo STF na ADI 7265 forem cumpridos, a cobertura é devida mesmo fora do rol.

Quanto tempo a operadora tem para autorizar?

A ANS fixa prazos máximos de atendimento, que variam conforme o tipo de procedimento. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.

Posso pedir reembolso se pagar do próprio bolso?

Depende do contrato e da situação. A lei prevê reembolso nos limites contratuais, por exemplo quando não é possível usar a rede credenciada (art. 12, VI, da Lei 9.656/1998).